Year 2 Issue 2

Unità Operativa di Nefrologia, ASST Spedali Civili di Brescia

La dialisi peritoneale incrementale (DPI) consiste in un trattamento renale sostitutivo basato su una dose dialitica inferiore alla dose piena. Se pur non esista ad oggi una
definizione più precisa e allo stesso tempo globalmente condivisa di tale metodica, sono invece chiari alcuni concetti. Innanzitutto non si tratta di una dialisi “precoce”, bensì di un avvio programmato della dialisi, la cui dose va modulata/incrementata al diminuire della funzione renale residua (FRR) allo scopo di raggiungere e mantenere adeguati target depurativi ottimali (in caso questo non venga raggiunto si potrà parlare di DP palliativa o di DP decrementale, ma non di DPI). La DPI può offrire numerosi vantaggi in termini di sopravvivenza del paziente, di mantenimento della FRR e della diuresi residua ma anche di maggior sopravvivenza della metodica dialitica ed una miglior accettazione di tale trattamento da parte del paziente per il suo avvio graduale. Inoltra permette di avere un minor impatto metabolico e di”stress” della membrana peritoneale per la minor esposizione al glucosio, così come un minor impatto ambientale ed economico grazie a un minor quantitativo di materiale utilizzato. Fondamentale è la scelta del paziente idoneo (diuresi conservata, buona compliance dietetico-terapeutica, motivato...) da parte di un nefrologo che, oltre ad essere competente e motivato, non scivoli nell’inerzia terapeutica rischiando di mandare in fumo i potenziali vantaggi di tale metodica.

1 Department of Systems Medicine, University of Rome Tor Vergata, Rome, Italy. 2 PhD in Biochemistry and Molecular Biology, University of Rome Tor Vergata, Rome, Italy. 3 Breast Unit Policlinico Tor Vergata, Department of Surgical Science, Tor Vergata University, Rome, Italy. 4 QuMAP - PIN, University Center “Città di Prato” Educational and Scientic Services for the University of Florence, Prato, Italy. 5 UOSD Nephrology and Dialysis, Policlinico Tor Vergata, Rome, Italy

Chronic kidney disease (CKD) affects 10% of the world’s population (namely, 800 million of people) and an increase in CKD prevalence has been observed over the years. This phenomenon in developed countries is related to the spread of chronic degenerative non-communicable diseases (CDNCDs), such as diabetes mellitus, arterial hypertension, obesity, etc., while in low-income to middle-income countries, the CKD prevalence is attributable not only to CDNCDs, but also to infection conditions (like HIV, hepatitis, etc.). Another important difference lies in the age of onset of CKD, which is about 20 years lower in developing countries compared to developed ones. Therefore, CKD is becoming a public health problem, requiring preventive and treatment strategies to counteract its spread and to slow its progression. Moreover, the healthcare costs for the CKD management increase as the disease progresses. In this regard, the approach to prevent and reduce the CKD progression involves pharmacological and nutritional treatments (like Mediterranean Diet, MedRen diet, Flexitarian Diet, Vegetarian Diet and Plant-dominant Low Protein Diet) in order to improve the patients’ quality of life and, at the same time, promote the environmental sustainability. Recent studies have highlighted the bene ts of these diets not only for individuals, but also for environment. In particular, plant-based diets have increasingly gained an important role in the prevention and management of chronic diseases, including CKD. In fact, recent scienti c studies have highlighted how a greater adherence to predominantly plant-based diets, is associated with a lower risk in developing CKD and also in slowing its progression. With regard to environmental sustainability, it is known how our food choices in uence the climate crisis, since the food sector contributes for the 25% to the greenhouse gas emissions. Therefore, to reduce the consumption of animal proteins and to replace them with plant-based proteins are key strategies for sustainability and health, also supported by the European policies. In this context, food industries are starting to increase the offer of plant-based products that have similar characteristics, both sensorial and nutritional, to those of animal origin. This innovation, in fact, presents dif culties due to the perception of taste and the organoleptic appearance of these products. An additional challenge concerns the resistance of the traditional food industry and the lack of awareness of the consumer. The paradigm shift is dictated by the obtained bene ts for health and for environment. Life cycle assessment studies have compared the land footprint, carbon footprint and blue water footprint of plant-based products with those of animal origin and pointed out the lower environmental impact of the former.
In conclusion, the adoption of sustainable food models will slow down the spread of CDNCDs, such as CKD, positively impacting both on human health and on planet, signi cantly reducing the costs and resources of the National Health Systems, since they absorb up to 70%–80% of the healthcare costs.

1 Department of Systems Medicine, University of Rome Tor Vergata, 00133 Rome, Italy. 2 Nephrology and Dialysis Unit, Department of Systems Medicine, University Hospital of Rome Tor Vergata, 00133 Rome, Italy.

In chronic kidney disease (CKD) patients, several risk factors contribute to the development of endothelial dysfunction (ED), which can be described as an alteration in the cell structure or in the function of the endothelium. Among the well-known CKD-related risk factors capable of altering the production of endothelium-derived relaxing factors, we include asymmetric dimethylarginine increase, reduced dimethylarginine dimethylamine hydrolase enzyme activity, low-grade chronic systemic inflammation, hyperhomocysteinemia, oxidative stress, insulin resistance, alteration of calcium phosphorus metabolism, and early aging. In this review, we also examined the most important techniques useful for studying ED in humans, which are divided into indirect and direct methods. The direct study of coronary endothelial function is considered the gold standard technique to evaluate if ED is present. In addition to the discussion of the main pharmacological treatments useful to counteract ED in CKD patients (namely sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors and mineralocorticoid receptor antagonist), we elucidate innovative non-pharmacological treatments that are successful in accompanying the pharmacological ones. Among them, the most important are the consumption of extra virgin olive oil with high intake of minor polar compounds, adherence to a plant-dominant, low-protein diet (LPD), an adaptive physical activity program and, finally, ketoanalogue administration in combination with the LPD or the very low-protein diet.

Nephrology and Dialysis Unit, ASL CN1, Cuneo

In questa presentazione, affrontiamo il tema della tossicità renale correlata ai farmaci antineoplastici, con particolare attenzione al danno renale acuto associato al cisplatino. Dal punto di vista nefrologico, il paziente oncologico rappresenta un modello di elevata vulnerabilità renale, in cui convergono fattori legati alla neoplasia, alle condizioni cliniche individuali ed alle caratteristiche dei trattamenti. Il rene, per la sua elevata perfusione e per i meccanismi di trasporto tubulare, è particolarmente esposto all’accumulo ed alla concentrazione di sostanze nefrotossiche con diversi meccanismi patogenetici del danno, tra cui la tossicità tubulare diretta, lo stress ossidativo, le alterazioni microvascolari e la disfunzione mitocondriale. Il cisplatino è un farmaco antineoplastico utilizzato in numerose neoplasie e la sua tossicità a livello renale, nella maggior parte dei casi reversibile, si manifesta tipicamente entro pochi giorni dalla somministrazione.
La prevenzione rappresenta un elemento fondamentale e si basa su un’adeguata idratazione, sulla correzione dell’ipomagnesiemia, sul monitoraggio laboratoristico e sull’attenta modulazione della posologia.
In tale contesto, è fondamentale un approccio multidisciplinare che integri le competenze oncologiche a quelle nefrologiche per fornire al paziente una gestione integrata ed una terapia sartorializzata.

1 Nephrology and Dialysis Unit, Vito Fazzi Hospital, ASL Lecce, Italy. 2 Department of Biological Sciences and Environmental Technologies, University of Salento, Italy

Background: Artificial intelligence is playing an increasingly important role in the medical field, particularly in nephrology, where early prediction, personalized treatment, and remote monitoring may improve both clinical outcomes and healthcare sustainability. Among the most promising areas of application are arterial hypertension and assisted home hemodialysis.
Methods: We present a narrative overview of current AI applications in arterial hypertension and dialysis, integrated with the teledialysis experience developed in ASL Lecce.
Results: In hypertension, machine-learning models can identify subjects at higher risk and support a more precise preventive strategy; systolic blood pressure and cardio-ankle vascular index emerged as key predictors of incident hypertension. In dialysis, AI may improve the interpretation of longitudinal clinical data and support the real-time prediction of intradialytic hypotension. In ASL Lecce, teledialysis connects home and satellite dialysis settings with the hospital hub through remote monitoring and data management systems. Within this hub-and-spoke network, about 800 patients are followed overall, including 36 currently treated with assisted home hemodialysis. The progressive growth of this program over time supports the feasibility and consolidation of this care model.
Conclusions: AI should enhance, not replace, clinical judgment, while ethical, organizational, and interoperability challenges remain central to its future implementation.

UOC Nefrologia e Dialisi, Ospedale V. Fazzi, Lecce

L'invecchiamento della popolazione in emodialisi e il crescente peso delle comorbilità mettono sempre più a dura prova la sostenibilità e l'equità della dialisi convenzionale in centro all'interno dei sistemi sanitari pubblici. Sebbene l'emodialisi domiciliare (HHD) possa offrire vantaggi clinici e organizzativi, la sua implementazione rimane limitata tra i pazienti anziani e funzionalmente dipendenti. Abbiamo valutato la fattibilità nel mondo reale, la fidelizzazione e l'impatto a livello di sistema di un programma di emodialisi domiciliare assistita (A-HHD) supportato dalla telemedicina, volto ad ampliare l'accesso a individui con patologie complesse.
Abbiamo condotto uno studio retrospettivo descrittivo osservazionale di coorte, includendo tutti i pazienti arruolati in un programma di emodialisi domiciliare assistita (A-HHD) presso l’azienda sanitaria locale di Lecce da giugno 2018 a giugno 2025. A settembre 2023, una piattaforma strutturata di telemedicina, che consentiva il monitoraggio remoto in tempo reale e la supervisione audiovisiva, è stata integrata nella pratica clinica di routine. Abbiamo valutato le tendenze epidemiologiche, la complessità dei pazienti, le modalità di accesso vascolare, la prescrizione e la dose di dialisi erogata, la persistenza in trattamento, le cause di interruzione e gli esiti economici. Risultati: sono stati trattati 146 pazienti (età media 79 ± 7 anni) con significative comorbilità cardiovascolari, metaboliche e respiratorie. I cateteri venosi centrali sono stati utilizzati nel 64% dei casi. Dopo la fase iniziale di espansione del programma, l'incidenza annuale si è stabilizzata a circa 20-25 pazienti, mentre la prevalenza è aumentata costantemente, superando i 20 pazienti attivi al mese. Più della metà dei pazienti ha continuato la terapia per oltre 6 mesi. L'interruzione del trattamento è stata prevalentemente correlata a decessi o indicazioni cliniche, piuttosto che a fallimenti del programma. I costi (derivati dalla somma di diretti e indiretti) sono risultati inferiori rispetto alla dialisi in centro
In conclusione, l'emodialisi domiciliare assistita, soprattutto se integrata da un programma di telemedicina, rappresenta un modello fattibile e organizzativamente sostenibile, in grado di ampliare l'accesso equo alla dialisi domiciliare e al contempo supportare la sostenibilità economica ed organizzativa dei sistemi sanitari pubblici.

1 Nephrology and Dialysis Department, Maggiore “Nino Baglieri” Hospital, Modica, Ragusa, Italy. 2 Radiology Unit, Giovanni Paolo II Hospital, ASP Ragusa, 97100 Ragusa, Italy. 3 Department of Radiology, Azienda Ospedaliera Cannizzaro, 95021 Catania, Italy

Abstract
L’accesso vascolare rappresenta la “lifeline” del paziente in emodialisi cronica. La sua preservazione, in presenza di patrimonio venoso compromesso e stenosi multifocali, richiede un approccio strategico e un team multidisciplinare realmente integrato.
Presentiamo il caso di un uomo di 64 anni in emodialisi, giunto alla nostra osservazione con stenosi multiple dei vasi centrali (vena succlavia destra, tronco brachiocefalico destro e tronco anonimo sinistro) e un catetere venoso centrale disfunzionale in sede succlavia.
È stata pianificata una strategia stepwise in sala operatoria ibrida. In una prima fase, mediante approccio retrogrado dalla vena basilica, si è proceduto ad angioplastica delle stenosi centrali e contestuale rimozione del CVC. Per garantire la continuità dialitica senza gravare sui vasi toracici appena ricanalizzati, è stato posizionato un CVC long-term femorale come accesso “ponte”. Successivamente, è stato eseguito un intervento di trasposizione della vena basilica dell’avambraccio per la creazione di una fistola artero-venosa su vasi nativi. Durante il follow-up ecografico sono state evidenziate due stenosi post-anastomotiche, trattate con posizionamento di stent in nitinol e angioplastica con pallone medicato al paclitaxel, con buon risultato finale e assenza di complicanze.
Il caso dimostra come la gestione delle situazioni complesse possa beneficiare di un approccio sequenziale che integri tecniche chirurgiche ed endovascolari. La sinergia tra competenze diverse, un’accurata pianificazione strategica e un follow-up sistematico rappresentano elementi chiave per prolungare la sopravvivenza dell’accesso vascolare.
Perché l'obiettivo finale non è solo creare un accesso, ma mantenerlo nel tempo.

UOC Nefrologia. PO A. Perrino. Brindisi

I disturbi del microcircolo sono dovuti fondamentalmente al cross-talk tra viscosità del sangue e glicocalice delle cellule endoteliali. La viscosità plasmatica è legata sia a macromolecole che alla loro capacità di formare ponti tra le emazie. LDL, immunoglobuline, fibrinogeno, alfa2 macroglobulina remnant lipoproteins contribuiscono tutte a determinare la viscosità del plasma e a creare agglutinazione delle emazie. Già in passato i livelli di fibrinogenoemia sono stati associati a peggiori outcomes cardiovascolari sia nella popolazione generale che nei pazienti uremici dove il danno al microcircolo è accentuato dalla presenza di tossine uremiche e può condurre a calcifilassi e ischemia critica degli arti. Per la riperfusione del microcircolo non si possono utilizzare dispositivi meccanici (stents) ma si può agire solo modulando la biochimica dell'endotelio e la viscosità plasmatica. La terapia tradizionale farmacologica ha efficacia limitata nel paziente uremico con disturbo del microcircolo. Le tecniche aferetiche extracorporee quali la reoferesi e la lipidoaferesi sono rivelate terapie adiuvanti in grado di indurre remissione clinica e soggettiva o quanto meno miglioramento dei sintomi nei pazienti uremici con calcifilassi e ischemia critica degli arti. In queste slides si riportano le più recenti esperienze in tal senso che dimostrano sia l'efficacia della reoferesi nel ridurre la viscosità plasmatica che nel promuovere la sintesi endoteliale di fattori antiinfiammatori ed antiossidanti con aumento delle cellule progenitrici endoteliali circolanti. Si evidenzia come l'efficacia della reoferesi nel miglioramento della reologia del microcircolo si stia dimostrando anche nell'ambito delle cardiopatie ischemiche a coronarie integre, nelle ipoacusie improvvise a genesi microvascolare e nelle retinopatie microvascolari.

1 UOC di Nefrologia, Dialisi, USL Umbria 2. 2 UOC di Nefrologia e Dialisi, Ospedale Generale Regionale "F.Miulli", Acquaviva delle Fonti, Bari. 3 Università LUM Giuseppe Digennaro, Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Casamassima, Bari

La trombosi del catetere venoso centrale (CVC) è una complicanza non infettiva generalmente associata a malfunzionamento e inadeguatezza dialitica. I CVC si suddividono in non tunnellizzati e tunnellizzati, la cui scelta dipende dalle condizioni cliniche del paziente e dall’iter diagnostico-terapeutico intrapreso. Il nefrologo si avvale del CVC tunnellizzato (tCVC) qualora sia controindicato allestire una fistola arterovenosa o come accesso primario nei pazienti con prognosi infausta a breve termine. La disfunzione del CVC è definita dall’incapacità di mantenere un adeguato flusso ematico nel corso della seduta emodialitica prescritta. Tra le complicanze non infettive determinanti il malfunzionamento del tCVC, la trombosi è la più frequente e si classifica in forme trombotiche intrinseche (trombosi endoluminale, pericatetere o associata a fibrin sleeve) ed estrinseche (trombosi murale o atriale). L’iter diagnostico richiede esami strumentali quali radiografia torace/addome, cateterografia, ecocardiografia e tomografia computerizzata. La terapia farmacologica include l’utilizzo di farmaci trombolitici locali, e, in caso di trombosi estrinseca, anticoagulazione sistemica, eventualmente associata alla sostituzione del tCVC. La prevenzione di complicanze trombotiche si basa sull’appropriato posizionamento ed utilizzo del tCVC, dove l’impiego di locking solution con proprietà anticoagulanti e/o antimicrobiche svolge un ruolo cruciale. In caso di trombosi estrinseca, a seconda delle dimensioni del trombo, è possibile optare per un approccio conservativo con anticoagulazione sistemica, oppure chirurgico mediante trombectomia o tromboaspirazione ed eventuale rimozione del tCVC. In conclusione, la disfunzione tardiva del tCVC è principalmente causata da trombosi, con diagnosi e terapia che richiedono esami strumentali e farmaci specifici. La prevenzione è fondamentale per limitare le complicanze.

Ente Ecclesiastico Ospedale Generale Regionale ‘’F.Miulli’’ – Acquaviva delle Fonti (Ba)

Lo scopo di questa presentazione è quelli di focalizzare l'attenzione su un tema assi delicato nella cura del paziente con malattia renale cronica (MRC): il timing per l’allestimento dell'accesso vascolare dialitico e, in particolare, per il confezionamento della fistola arterovenosa (FAV) nativa. La decisione sulla modalità di trattamento sostitutivo, a cui seguono la scelta del tipo di accesso e il timing per l’intervento, rappresentano per il paziente con MRC un momento particolarmente critico, spesso confuso con l’inizio della terapia sostitutiva. Pertanto, è importante che il paziente sia correttamente informato su eventuali vantaggi e svantaggi di tutte le opzioni di trattamento disponibili e che, in accordo con il nefrologo, operi una scelta in base alle sue preferenze e al suo piano di cura. Scegliere il momento giusto per l’intervento di fistola AV, significa avere un tempo adeguato per la maturazione, una minore necessità di ricorrere ai cateteri venosi centrali come accesso vascolare, un minor rischio di ospedalizzazione e di mortalità. Oggi, grazie alle “Kidney Failure Risk Equations” (KFRE), possiamo stimare in modo più accurato il tempo che separa il paziente dall’inizio della terapia sostitutiva (trapianto o dialisi) e individuare correttamente il “tempo giusto” per programmare l’intervento. Alcuni studi hanno osservato che la creazione di un accesso vascolare arterovenoso può avere anche un effetto sulla funzione renale, nel senso di un rallentamento della progressione di malattia, una sorta di “ultima nefroprotezione”. Tuttavia, altri studi, utilizzando approcci statistico-matematici diversi, hanno negato qualsiasi impatto dell’accesso vascolare sulla funzione renale.