Year 2 Issue 3

S.C. Nefrologia e Dialisi – ASL TO5 Ospedale Maggiore di Chieri

La fistola artero-venosa (FAV) autologa rappresenta il gold standard per l’accesso vascolare nei pazienti emodializzati, ma continua a essere gravata da elevati tassi di mancata maturazione e disfunzione precoce. Negli ultimi anni sono stati sviluppati dispositivi finalizzati all’ottimizzazione della geometria anastomotica e alla modulazione delle forze emodinamiche locali. Tra questi, il dispositivo VasQ® costituisce una delle innovazioni più promettenti.

VasQ® è un supporto extravascolare in nitinolo progettato per stabilizzare l’angolo anastomotico di FAV native prossimali e/o distali e supportare il tratto venoso iuxta-anastomotico, con l’obiettivo di ridurre turbolenze, shear stress patologico e sviluppo di iperplasia intimale.

Le principali evidenze cliniche disponibili evidenziano elevati tassi di maturazione, miglioramento della assisted e secondary patency e un buon profilo di sicurezza. In particolare, uno studio europeo su 150 FAV radio cefaliche ha riportato una maturazione del 95% (142/150) e una secondary patency a due anni del 84%.
A livello mondiale sono riportati 559 impianti con un tasso di maturazione del 87-100%.
Anche un’esperienza monocentrica italiana su 20 pazienti conferma gli elevati tassi di maturazione clinica (95%). Negli USA l’impiego del VasQ® è stato approvato dal settembre 2023.
Sebbene siano necessari ulteriori studi randomizzati e valutazioni costo-efficacia, VasQ® rappresenta una promettente strategia per migliorare gli outcome degli accessi vascolari emodialitici su vasi nativi.

1 University “Magna Græcia” of Catanzaro; RenalUnit, "San Giovanni di Dio" Hospital of Crotone. 2 Renal Unit, "San Giovanni di Dio" Hospital of Crotone. 3 University "Magna Græcia" of Catanzaro.

Il monitoraggio continuo della fistola arterovenosa (FAV) nativa rappresenta un pilastro fondamentale nella gestione del paziente in emodialisi extracorporea, poiché le complicanze ostruttive come le stenosi ne minacciano costantemente la pervietà. Le metodiche di sorveglianza attuali, pur efficaci, presentano limiti importanti legati all'invasività, ai costi e alla forte dipendenza dall'operatore, lasciando aperto un significativo bisogno clinico di soluzioni non invasive e indossabili. Questo studio pilota multicentrico valuta l'efficacia del T-ICG, un innovativo sistema integrato e autoalimentato che accoppia un sensore triboelettrico flessibile in Kapton/PVDF a elettrodi ECG dry in PDMS e nanotubi di carbonio. Il principio si basa sulla misurazione sulla cute della corrente di streaming generata dall'attrito degli eritrociti, carichi negativamente, durante il flusso pulsatile. Il dispositivo è stato testato su 48 pazienti in emodialisi cronica (di cui 16 con stenosi documentata e 32 controlli), e i segnali acquisiti sono stati validati attraverso un confronto in cieco con l'Eco-Color-Doppler e supportati da simulazioni fluidodinamiche computazionali. I risultati mostrano che l'ampiezza massima del segnale correla in modo eccellente con il flusso d'accesso vascolare (R^2 = 0,97), mentre l'analisi morfologica del punto B permette di identificare la presenza di stenosi attraverso un caratteristico pattern a "notch" riscontrato nell'81% dei pazienti stenotici. Inoltre, la pendenza del segnale nell'intervallo B-C ha dimostrato una precisione millimetrica nella quantificazione della gravità del restringimento (R^2 = 0,98), con una soglia di rilevabilità clinica posta al 34%. In conclusione, il sensore T-ICG si è dimostrato una tecnologia operatore-indipendente e altamente riproducibile, capace di offrire una triplice lettura emodinamica da un unico tracciato e ponendo le basi per lo sviluppo di braccialetti indossabili dedicati allo screening domiciliare e alla prevenzione della trombosi della FAV.

1 UOSD Nephrology and Dialysis, AOU Policlinico Tor Vergata; 2 University of Rome “Foro Italico”; 3 University of Rome Tor Vergata;

La malattia renale cronica (MRC) rappresenta una condizione clinica complessa che compromette significativamente la qualità di vita correlata alla salute (Health-Related Quality of Life, HRQoL), influenzando il benessere fisico, psicologico e sociale dei pazienti. Sintomi persistenti, comorbidità, restrizioni dietetico- nutrizionali e la polifarmacoterapia contribuiscono a ridurre l’autonomia e la percezione dello stato di salute, aumentando il rischio di ansia, depressione e riducendo l’aderenza terapeutica.
L’obiettivo di questo lavoro è analizzare l’impatto della MRC sulla HRQoL e presentare l’esperienza derivante da uno studio sperimentale volto a valutare l’efficacia di un approccio terapeutico integrato basato su un programma di esercizio fisico adattato (EFA) associato ad una dieta ipoproteica personalizzata (Low Protein Diet, LPD).
È stato condotto uno studio randomizzato controllato su 40 pazienti con MRC in stadio G3b–G5 in trattamento conservativo. I pazienti arruolati sono stati suddivisi in due gruppi: il primo ha seguito per 12 settimane un programma di EFA online associato a una LPD personalizzata, mentre il secondo ha ricevuto esclusivamente una LPD personalizzata. La valutazione clinica ha incluso il monitoraggio dei parametri laboratoristici, della composizione corporea, della forza muscolare, della performance fisica e della qualità di vita, quest’ultima misurata mediante il questionario SF-36.
Entrambi i gruppi hanno mostrato un miglioramento dei principali parametri metabolici esaminati e una riduzione significativa di peso corporeo e indice di massa corporea. Tuttavia, solo il gruppo sottoposto all’intervento integrato ha evidenziato un incremento significativo della massa e della forza muscolare e un miglioramento della performance fisica, nonché un aumento significativo dei punteggi relativi alla HRQoL.
I risultati suggeriscono che l’associazione tra l’EFA e la LPD possa rappresentare una strategia efficace per migliorare non solo gli aspetti metabolici e funzionali, ma anche il benessere globale percepito dai pazienti con MRC. Tali evidenze sottolineano l’importanza di un approccio multidisciplinare e personalizzato nella gestione del paziente nefropatico, orientato alla sua ottimale gestione clinica e finalizzato al miglioramento della qualità di vita.

1 Department of Systems Medicine, University of Rome Tor Vergata, 00133 Rome-Italy. 2 Department of Statistics, Computer Science and Application—PHYTOLAB (Pharmaceutical, Cosmetic, Food Supplement, Technology and Analysis), University of Florence, Sesto Fiorentino, 50019 Florence-Italy. 3 UOSD Nephrology and Dialysis, Policlinico Tor Vergata, 00133 Rome-Italy.

La malattia renale cronica (MRC) è una patologia progressiva e sempre più diffusa a livello mondiale, associata a elevata morbilità e mortalità. Tra le sue principali complicanze vi sono l’infiammazione cronica, lo stress ossidativo, le alterazioni metaboliche e la sarcopenia uremica. Quest’ultima è una condizione caratterizzata dalla progressiva perdita di forza e funzione muscolare ed è particolarmente frequente nei pazienti anziani.
La malattia renale cronica colpisce prevalentemente la popolazione geriatrica. Il tasso di mortalità associato alla MRC è aumentato del 41,5% tra il 1990 e il 2017 e le proiezioni indicano che potrebbe diventare una delle prime cinque cause di morte entro il 2040.
Negli ultimi anni la ricerca scientifica si è concentrata sull'utilizzo di composti naturali bioattivi (CNB), i quali rappresentano una vasta classe di molecole naturalmente presenti soprattutto negli alimenti di origine vegetale, caratterizzate da strutture chimiche differenti e da numerose attività biologiche. Pur non essendo considerati nutrienti essenziali, questi composti sono in grado di influenzare positivamente lo stato di salute dell'organismo grazie alle loro proprietà antiossidanti, antinfiammatorie e immunomodulatorie.
Tali composti possono essere recuperati in modo sostenibile dai sottoprodotti delle filiere olivicolo-olearia e vitivinicola, secondo un modello di economia circolare.
Il presente studio ha valutato i potenziali effetti salutistici di due barrette funzionali plant-based ricche di CNB in 29 pazienti geriatrici affetti da MRC in terapia conservativa. Per 12 settimane, 19 pazienti hanno assunto quotidianamente le 2 barrette in associazione alla standard care, mentre 10 hanno ricevuto soltanto la terapia standard. Le barrette funzionali contenevano ingredienti ricchi di polifenoli derivati dalle filiere agro-alimentari olivicolo-olearia, viti-vinicola e del kiwi; una delle due era inoltre arricchita con zafferano.
Al termine dello studio, il gruppo trattato ha mostrato una significativa riduzione dello stress ossidativo, un miglioramento della composizione corporea con aumento della massa magra e una riduzione della massa grassa e un incremento dello spessore del muscolo retto del quadricipite femorale. È stato inoltre osservato un miglioramento delle funzioni cognitive dei pazienti trattati, monitorate con il questionario MM, probabilmente correlato alla presenza dei CNB dello zafferano.
In conclusione, l'integrazione della terapia nutrizionale con barrette funzionali plant-based ricche in polifenoli e altri CNB potrebbe rappresentare una strategia efficace e sostenibile per migliorare lo stato nutrizionale e la composizione corporea, per ridurre lo stress ossidativo e favorire il benessere cognitivo nei pazienti nefropatici geriatrici. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi su una popolazione più ampia per confermare questi interessanti dati ottenuti.

S.C. Nefrologia Dipartimento Medico Polispecialistic Niguarda Transplant Center ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda

Descriviamo una tecnica ecoassistita standardizzata per il posizionamento di agocannule da dlalisi che, in mani accuratamente istruite, permette una netta riduzione del tasso di complicanze in occasione delle prime venipunture.

Nephrology Unit. Vito Fazzi Hospital. Lecce. Italy.

La trombosi cronica di una fistola arterovenosa (FAV) è un evento meno comune e meno trattato in letteratura rispetto alla trombosi acuta. Rispetto alla forma acuta, che solitamente provoca un’occlusione completa della fistola, la forma cronica si sviluppa nel tempo, con la fistola che continua a funzionare grazzie alla presenza di circoli collaterali.
La trombosi cronica è quasi sempre il punto di arrivo di un processo infiammatorio e ostruttivo prolungato. I fattori scatenanti principali sono l’ ispessimento della parete venosa causato dal forte stress emodinamico, che può portare anche ad un restringimento evidente (stenosi) e ad un conseguente rallentamento cronico del flusso sanguigno favorendo la progressiva stratificazione di fibrina e piastrine, con formazione di un trombo. Contribuiscono alla patogenesi anche traumi ripetuti da venipuntura ed il microambiente pro-trombotico dell’ insufficienza renale cronica.
I segni di una trombosi cronica si sviluppano in modo subdolo rispetto alla forma acuta: un thrill ridotto, presenza di pulsazioni, aumento delle pressioni venose durante la dialisi, sanguinamenti prolungati a fine dialisi o riduzione dell'efficienza depurativa. Spesso, essendo la fistola funzionante, il paziente viene sottoposto in ritardo allo studio ecografico.
La terapia può essere il trattamento endovascolare con angioplastica (PTA), quando possibile, o la revisione chirurgica. Se il tratto coinvolto è troppo esteso si rende talvolta necessario allestire un nuovo accesso vascolare. La tempestività nella diagnosi, e quindi della terapia, diventa fondamentale per preservare il patrimonio vascolare del paziente. In questa sfida la prevenzione con il monitoraggio clinico ed ecografico periodico della FAV, da parte di personale specializzato, diventa quindi di primaria importanza.
Presentiamo un caso clinico di una trombosi cronica di una FAV in un paziente di 66 anni, risolta con trattamento endovascolare.

U.O.C Nefrologia e Dialisi, PO “Mons. Dimiccoli”, Barletta.

INTRODUZIONE
La Granulomatosi Eosinofila con Poliangioite (EGPA) è una rara vasculite necrotizzante caratterizzata da asma, eosinofilia tissutale e granulomi. Il coinvolgimento multiorgano e la positività agli ANCA (40% dei casi) ne definiscono il fenotipo clinico e prognostico.

CASO CLINICO
Un uomo di 60 anni, di etnia caucasica, con anamnesi di asma bronchiale con reflusso gastro-esofageo, tosse cronica con raucedine e sinusopatia ha presentato febbre, calo ponderale, lesioni cutanee e compromissione renale. Gli esami di laboratorio hanno rilevato severa ipereosinofilia (8400/µL), incremento degli indici di flogosi, iniziale compromissione della funzione renale (sCr 1,8 mg/dL e sUrea 58 mg/dL) e p-ANCA positività (anti-MPO). L’imaging tomografico toracico ha repertato infiltrati polmonari "tree-in-bud". L’elettromiografia ha confermato una sofferenza neurogena periferica, mentre la biopsia renale ha documentato una glomerulonefrite necrotizzante extracapillare.

DISCUSSIONE
In accordo ai criteri ACR/EULAR 2022, è stata posta diagnosi di EGPA. Il paziente è stato trattato con boli di metilprednisolone e induzione con Rituximab. Nonostante il miglioramento della funzione renale, la valutazione post-induzione ha mostrato una recrudescenza dell’ipereosinofilia (11.900/µL). Si è pertanto intrapresa terapia mirata con Mepolizumab (300 mg/mese). Al follow-up a 3 mesi, si è ottenuta la remissione clinica completa delle manifestazioni asmatiche, neurologiche e cutanee, con normalizzazione della conta eosinofila, degli indici di flogosi e ulteriore miglioramento della funzione renale (sCr 1,3 mg/dL).

CONCLUSIONI
Il caso evidenzia la complessità patogenetica della EGPA, dove la componente vasculitica e quella eosinofila possono richiedere approcci combinati. L’introduzione di Mepolizumab, anticorpo monoclonale anti-IL-5, rappresenta una svolta terapeutica fondamentale. Come dimostrato dallo studio MIRRA, il Mepolizumab utilizzato al dosaggio di 300 mg sottocute ogni 4 settimane garantisce il controllo della malattia e un efficace risparmio di glucocorticoidi, riducendo drasticamente il danno d’organo mediato dagli eosinofili e migliorando la prognosi a lungo termine.

Nefrologia e Dialisi Ospedale «E. Agnelli» ASLTO3 di Collegno e Pinerolo

UOC Nefrologia PO "A. Perrino". Brindisi.

Razionale (Background)
I pazienti affetti da malattia renale cronica (MRC), in particolare negli stadi avanzati, presentano un elevato rischio di sviluppare eventi cardiovascolari (MACE) – che ne costituiscono la principale causa di morte – oltre a manifestare un incremento degli eventi trombotici artero-venosi e di complicanze emorragiche. Le evidenze epidemiologiche risultano tuttavia datate, frammentate su singoli eventi o limitate a specifiche corti di pazienti (es. solo in emodialisi), non riflettendo l'impatto dei trattamenti terapeutici più recenti.

Metodi
Questo studio epidemiologico nazionale ha sfruttato il cross-linking di quattro solidi dataset svedesi (Swedish Renal Registry, Prescribed Drug Registry, National Patients Registry e Death Registry) analizzando i dati di pazienti con MRC avanzata arruolati tra il 2011 e il 2021. La popolazione è stata stratificata in quattro coorti specifiche: stadio G4 (n = 25.591), stadio G5 non in dialisi (n = 13.968), emodialisi (n = 10.635) e dialisi peritoneale (n = 4.511). Sono stati valutati i tassi di incidenza e i trend temporali dei MACE (morte cardiovascolare, infarto miocardico, stroke), degli eventi tromboembolici arteriosi/venosi e dei sanguinamenti maggiori e minori, confrontandoli con una popolazione di controllo.

Risultati
I tassi di incidenza di tutti gli eventi cardiovascolari e dei sanguinamenti sono risultati più elevati in proporzione alla severità della MRC (es. MACE pari a 7,03 eventi/100 PY nello stadio G4 fino a 11,80 eventi/100 PY in dialisi peritoneale). Rispetto alla popolazione generale, i pazienti con MRC avanzata hanno mostrato un rischio di MACE da 2 a 3 volte superiore e un tasso di sanguinamento maggiore da 4,7 a 8,7 volte. Tuttavia, nell'arco del decennio analizzato (2011-2021), si è assistito a una significativa riduzione temporale dei MACE (con una contrazione più marcata degli eventi arteriosi rispetto a quelli venosi) e a una lieve riduzione dei sanguinamenti maggiori, a fronte di un lieve incremento di quelli minori. Tale miglioramento si è verificato nonostante l’aumento nel tempo di comorbidità quali diabete mellito e obesità nella popolazione esaminata. Si segnala inoltre che le donne presentano frequenze inferiori di MACE, eventi arteriosi e sanguinamenti rispetto agli uomini, pur mostrando un trend di miglioramento sovrapponibile.

Discussione e Limiti
La riduzione della frequenza degli eventi cardiovascolari nel tempo è progredita più velocemente rispetto a quanto osservato nella popolazione generale. Questa tendenza positiva è verosimilmente legata al miglioramento delle tecniche dialitiche, alla più ampia diffusione di procedure interventistiche e all'introduzione di nuove terapie farmacologiche efficaci (come l'aumento dell'uso dei DOAC). Permangono tuttavia aree di miglioramento nell'aderenza terapeutica alle linee guida: l'uso dei RAS inibitori è rimasto basso (circa il 50% nei dializzati) ed è emerso che le donne hanno una minore probabilità di ricevere terapie evidence-based rispetto agli uomini. Il principale limite dello studio risiede nella generalizzabilità dei dati, rigorosi ma strettamente riferiti alla popolazione svedese (prevalentemente caucasica).

Dipartimento di Medicina Interna, Clinica San Francesco. Galatina.

La tipologia di anastomosi che si possono configurare son molteplici ed anche le tecniche di sutura possono essere differenti. Una stessa fistola latero-laterale, che probabilmente è considerata la più semplice, può prevedere un nodo iniziale che stabilizza le pareti dei due vasi, ed uno finale, oppure può essere previsto un unico nodo finale. Inoltre la sutura può iniziare dal centro dell'anastomosi, oppure da uno dei due vertici. In questo video sarà presentato il confezionamento di un'anastomosi latero-laterale con sutura continua ed un solo nodo finale con partenza dal vertice prossimale.